La fabricación de instrumentos quirúrgicos
puede ser de titanio, tuteno, vitalio, oro, plata,
cobre u otros
metales, pero
la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos
están hechos de acero inoxidable,
las aleaciones que
se utilizan deben tener propiedades específicas para
hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y
líquidos corporales, soluciones de
limpieza, esterilización y a la atmósfera.
Acero inoxidable: es una aleación de
hierro, cromo
y carbón; también puede contener níquel,
manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos
con el fin de prevenir la corrosión o añadir
fuerza
tensil.
Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un
proceso de
pasivación que tiene como finalidad proteger su superficie
y minimizar la corrosión.
Titanio: es excelente para la fabricación
de instrumentos micro quirúrgicos. Se caracteriza por ser
inerte y no magnético, además su aleación es
más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a
la corrosión que el acero inoxidable.
Tuteno: es maleable, liviano, no tan destructible, posee
color azul
grisáceo.
Vitalio: es la marca registrada
de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y
resistencia son
satisfactorias para la fabricación de dispositivos
ortopédicos e implantes maxilofaciales.
Es importante recordar que en un ambiente
electrolítico como los tejidos
corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos
con otros pueden causar corrosión. Por lo tanto, un
implante de una aleación con base de cobalto no es
compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de
hierro como acero inoxidable y viceversa.
Otros metales: algunos instrumentos pueden ser
fabricados de cobre, plata, aluminio. El
carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se
utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas
funcionales o ramas de algún instrumento.
Partes de un
instrumento:
Un instrumento posee distintas partes que pueden ser
identificadas:
- Puntas: componen el extremo de un instrumento.
Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar
estrechamente aproximadas (excepto algunas pinzas vasculares e
intestinales que comprimen parcialmente el tejido). - Mandíbulas: aseguran la prensión
del tejido. La mayoría son aserradas y algunas tiene en
su interior una lámina de tungsteno (particularmente en
el caso de los porta-agujas). - Caja de traba: es la articulación en
bisagra del instrumento que permite dar movilidad de apertura y
cierre durante la manipulación. Para que cumpla bien su
función la chaveta que la mantiene unida
debe estar nivelada contra el instrumento. - Mango o ramas: es el área entre la caja
de traba y las anillas. - Cremallera: mantiene al instrumento trabado
cuando éste se encuentra cerrado. Deben engranarse
suavemente. A menudo deben lubricarse. - Anillas: elemento que sirve para sujetar el
instrumento de manera tal que le permita al cirujano realizar
las maniobras quirúrgicas.
Clasificación del
instrumental:
El instrumental quirúrgico se puede clasificar en
seis grandes grupos:
- Instrumental de diéresis.
- Instrumental de prehensión.
- Instrumental de separación.
- Instrumental de clampeo.
- Instrumental de aspiración.
- Instrumental de síntesis.
1) Se denomina diéresis a la
sección de los tejidos. Existen varias formas de
realizarla y se la puede clasificar (según las
características del instrumento utilizado y los efectos
que estos producen en los tejidos) en diéresis aguda y
diéresis roma. La
diéresis aguda se caracteriza por requerir instrumentos
con filo que permitan cortar, separar o extirpar el tejido. La
diéresis roma se caracteriza por requerir instrumentos que
seccionen el tejido por atricción (función de
disecar), entre dos filos.
Instrumentos de corte: es cualquier instrumento que
posea una superficie cortante ya sea una hoja o una punta. El
instrumento de corte tiene bordes filosos, los que se protegen
durante la limpieza, esterilización y almacenamiento en
las cajas de instrumental, guardándolos separados de otros
(envoltura tipo sobre de papel Kraft) y con un manejo cuidadoso
en la manipulación.
Este grupo incluye
a las tijeras quirúrgicas, bisturís,
costótomos, curetas, gubias sacabocados, sierras,
alicates, desperiostizador, etc.
- Tijeras: varían según su objetivo.
Las mandíbulas pueden ser rectas, en ángulo o
curvas. Las puntas pueden ser romas o agudas. El mango puede
ser recto, incurvado o acodado. La dimensión del
instrumento en sí puede ser corta, mediana o larga. No
poseen Caja de traba. Ejemplos:
- Tijera de Mayo: sus mandíbulas pueden
ser rectas o curvas, es una tijera fuerte (posee punta aguda).
Se caracteriza por su articulación fija y muy
resistente. Puede ser corta, mediana o larga. Con ella se pude
cortar las suturas, sondas, etc., además de poder
seccionar tejidos que no se pueden seccionar con las
delicadas. - Tijera Metzembaum: sus mandíbulas
pueden ser rectas o curvas. Puede ser corta, mediana o larga.
Es una tijera delicada (posee punta roma). En el extremo de sus
ramas posee filo. - Tijera Potts: es una tijera delicada (posee
punta roma), sus mandíbulas poseen un ángulo de
45º. Generalmente se utiliza para cirugía vascular
y para fístulas arterio-venosas. - Tijera de Endarterectomía es una tijera
delicada y se utiliza en fístulas
arterio-venosas. - Tijera de Stivens: es una tijera delicada,
parecida a la Metzembaum pero sus ramas terminan más
afinadas. Se utiliza en fístulas arterio-venosas y en
uropediatría. - Bisturís: El tipo de bisturí
más frecuente tiene un mango reutilizable con una
hoja desechable. La hoja se fija al mango resbalando la
hendidura dentro de las muescas del mango. Al fijar o sacar
la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio
de pinza. Las hojas difieren en tamaño y forma; para
los mangos de bisturí nº 3 y nº 7 se
utilizan las hojas del nº 11 al 15, y para el mango de
bisturí nº 4 se utilizan las hojas nº 20
al 24. - Costótomos: Instrumento cortante que se
utiliza en las costillas. - Curetas: son instrumentos que poseen un mango y
terminan en forma de cuchara; dicho extremo puede ser
fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta Dejarden), o puede
estar de ambos lados (cureta doble de Sims). Las curetas
generalmente se utilizan para Ginecología (Dejarden
y doble). Y hay curetas maleables que se utilizan para las
vías biliares. - Gubias sacabocados: compuestas por cucharillas
opuestas de bordes filosos las cuales se combinan mediante
una o dos articulaciones otorgándole gran
fuerza de corte en la punta. Generalmente se las utiliza
para regularizar superficies óseas de sección
por ejemplo en intervenciones en tórax. - Sierras: (Ej.: Shigly) se utilizan para amputar o
para seccionar el cráneo. Se maneja con
pinzas.
- Bisturís: El tipo de bisturí
2) En este grupo se incluyen los instrumentos que
abrazan tejidos entre sus mandíbulas y tienen la
función de traccionarlos, sostenerlos o movilizarlos en el
campo operatorio, se denominan pinzas. Por su diseño
pueden interactuar desde el delicado músculo ocular hasta
en un resistente hueso.
Los instrumentos de prensión o pinzas se pueden
clasificar en dos grandes grupos:
- Pinzas de prensión
elástica
También llamadas pinzas de mano izquierda o
pinzas de disección.
Se coincidieran una prolongación de los dedos del
cirujano.
Según la forma de sus ramas se distinguen cuatro
tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta. Y según el
largo de sus ramas se distinguen tres tipos: corta, mediana y
larga.
Cabe destacar que estas pinzas no cumplen con las partes
de los instrumentos destacadas anteriormente, ya que sólo
poseen ramas y punta, pero no cremallera, ni anillas, ni caja de
traba.
La principal característica que determina el uso
que se la va a dar, es la punta; ésta puede ser lisa o con
dientes.
Ejemplos:
- Disección sin dientes: son llamadas
también pinzas torpes, son escalonadas y con
estrías (muescas) en la punta, pero no tienen
dientes. - Disección con dientes: en vez de tener
estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en
los dientes del lado contrario o una línea de muchos
dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme
sostén en los tejidos duros y en la piel. - Disección Atraurip: usada generalmente
en fístulas arterio-venosas. Sus ramas poseen una
estriación particular en su interior. - Disección Adson: también usada
en fístulas arterio-venosas, en cirugías de
cuello y bocio. Poseen forma de bayoneta (con ángulo y
terminando en punta fina). Pueden tener dientes o
no. - Disección Adson Brown: también
denominada "cocodrilo". Se utiliza en cirugía de cuello
y bocio. - Disección punta guía: se asemeja
a las disecciones comunes pero termina en una punta mas fina,
más delicada. No tiene dientes. - Disección punta cuadrada: se asemeja a
las disecciones comunes pero como su nombre lo dice, su punta
es cuadrada. No tiene dientes. Generalmente se usa en
cirugías de uropediatría. - Disección Rusa: se asemeja a las
disecciones comunes pero su punta termina como redondeada "como
con pétalos de flor". No tiene dientes. Se utiliza en
cirugías de cuello y bocio. - Pinzas Randall: son pinzas largas que se las
clasifica de prensión elástica porque no poseen
cremallera. Se utilizan para sacar litiasis (cálculos)
del conducto cístico o colédoco.
- Pinzas de prensión continua
También llamadas pinzas de prensión con
cremallera.
Están destinadas a la prensión y
movilización de tejidos blandos que, por contar con un
mecanismo a cremallera entre sus mangos, no necesitan de la
fuerza de la mano para permanecer colocadas en su
sitio.
Existen muchos modelos de
estas pinzas, pero todas poseen las partes del instrumental
descriptas anteriormente; mandíbulas, caja de traba, ramas
o mangos, cremallera y anillas.
Las pinzas de prensión continua se pueden
clasificar de acuerdo a si poseen dientes o no en fuertes y
delicadas.
A su vez dentro del grupo de pinzas de prensión
continua hallamos un sub-grupo denominado "Instrumental de
Hemostasia o pinzas americanas". Es el instrumental más
numeroso de las cajas de cirugía y gozan de la mayor
anarquía en cuanto a su denominación y
especificaciones. Tienen 2 partes prensiles en las
mandíbulas con estrías opuestas, que se estabilizan
por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al
cerrarse los mangos se mantienen cerrados por la cremallera. Se
usan para ocluir vasos sanguíneos. Existen muchas
variaciones de pinzas hemostáticas. Las mandíbulas
pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías
pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas
pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud
de las mandíbulas y de los mangos puede variar.
Las características del instrumento determinan su
uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras
pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos
grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos
permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades
corporales.
- Pinzas de prensión continua
fuerte
Son aquellas que poseen dientes, lo cual las convierten
en pinzas totalmente traumáticas. Ejemplos:
- Pinza Kocher: es una pinza corta, recta, su
punta posee dientes y el resto de la mandíbula presenta
estrías transversas que se complementan con las de la
otra mandíbula. Ambas ramas suelen ser finas. Es la
más clásica de las pinzas Hemostáticas con
dientes. Se utiliza por ejemplo para cirugía de cuello y
Bocio. - Pinza Oshner: el formato de esta pinza es
similar a la Kocher, ya que su única diferencia con
ella, es que es larga. O sea que también es recta, posee
mandíbulas finas, dientes en las puntas y
estriación en sus ramas. Se utiliza en cirugías
de abordaje profundo como: esplenectomía,
hepatectomía, pancreatectomía, etc. - Pinza Miculintz: es una pinza larga, con
mandíbulas finas, curva, posee dientes que van hasta la
caja de traba o sea que sus ramas son dentadas por completo.
También se utiliza en cirugías de abordaje
profundo como: esplenectomía, hepatectomía,
pancreatectomía, etc. - Pinza Foure: es una pinza larga, curva, de
mandíbulas cortas y gruesas, sólo posee dientes
en la formación curva (es decir que sus dientes no van
hasta la caja de traba). Se puede usar en esplenectomía,
pancreatectomía, hepatectomía, pero
también se puede usar a nivel de la vía alta y de
la vía baja. Es mayormente usada como accesorio de
ginecología; por Ej.: en cesárea. - Pinza Backhaus: también denominada
"pinza de campo". Poseen dos dientes. Suelen utilizarse para
añadir los campos estériles que delimitan la
región anatómica. - Pinza Moyans: es una pinza larga, con cuatro
dientes, que cumple la misma función que las pinzas de
campo. - Pinzas Mousseux: es una pinza larga, posee
cuatro dientes; dos en cada mandíbula. Realiza tomas muy
firmes. Se utiliza generalmente en ginecología,
especialmente en legrado para traccionar el
útero. - Pinza Pozzi: es una pinza larga, posee dos
dientes; uno en cada mandíbula, (por este motivo parece
una pinza de campo pero larga). También denominada pinza
de útero. Se utiliza en legrados y otras intervenciones
de ginecología, cumple la misma función que la
pinza Mousseux. - Pinzas Lahey: posee tres dientes, es utilizada
en cirugía de cuello y bocio.
- Pinzas de prehensión continua
delicada
Son aquellas que no posen dientes, lo cual las
convierte en atraumáticas por excelencia.
Ejemplos:
- Pinza Crille: es una pinza hemostática
o americana, nunca tiene dientes sino estrías, es
más robusta que la Halsted y sus ramas son más
largas. Es curva, corta. Se utilizan por ejemplo en
fístulas arterio-venosas, cirugía de cuello y
bocio. - Pinza Stille: también es una pinza
hemostática o americana, son curvas, es la pinza
más estilizada de las pinzas hemostáticas.
Podemos encontrar Stille cortas (más largas que las
Crille) o Stille largas (más largas que las Stille
cortas). - Pinza Kelly: también es una pinza
hemostática o americana, son rectas. Se utilizan en
vasos de calibres medianos. - Pinza Crawford: es la más larga de las
pinzas hemostáticas. Es curva. - Pinza Halsted: es una pinza hemostática
puntiforme, presenta estrías transversas en su extremo
terminal, es de ramas cortas y finas. Puede ser recta o curva.
Se utilizan en vasos de calibre pequeño. - Pinza Allis: posee ramas ligeramente curvas,
con una línea de "dientecillos" al final que permite
sostener el tejido suave pero seguro. A
moderada tensión su punta es atraumática por lo
que se la emplea en la toma de los bordes de intestino o
cualquier otra víscera fácilmente
desgarrable. - Pinza Collins: también denominada
"pinza corazón". Es una pinza corta. Sus
mandíbulas terminan en forma de aro, los cuales carecen
de estrías y dientes. - Pinza Foerster: también denominada
"pinza de aro". Es una pinza larga, que puede ser curva o
recta. Su larga cremallera permite graduar a voluntad su
presión
en la punta. Cada mandíbula termina en forma de aro, los
cuales no poseen estrías pero si fenestras que permiten
una excelente toma de vísceras huecas, sin
dañarlas. También se suele utilizar para la
asepsia de piel, junto a una gasa doblada. - Pinza Babcock: es una pinza larga, similar a
la Allis, pero sus mandíbulas terminan en sentido
cóncavo, y cuando la pinza se cierra ambas forman una
extremidad redondeada, poseen estriaciones. Se utiliza para
tomar vísceras o tejidos que no se desean comprimir o
exprimir, ya que los toma en una línea. - Pinzas Duval: son pinzas largas, sus
mandíbulas terminan en forma de triángulo, donde
poseen finos dientecillos. - Pinza Sherom:
- Pinza Cístico: es una pinza larga,
curva. En dicha curva posee estriaciones. Como su nombre lo
dice se utiliza a nivel del conducto
cístico.
3) la separación es la maniobra
destinada a la retracción de estructuras (tejidos u
órganos) en un sentido tal que se puedan exponer los
planos subyacentes y de esta manera dar claridad, calidad,
simplicidad y seguridad a todas
las maniobras realizadas por el cirujano.
La manera de realizarse la separación establece
la clasificación de los separadores: aquellos que
necesitan de una mano que traccione de ellos, denominados
separadores manuales o
dinámicos y por oposición, los que se mantienen
solos entre los bordes de la herida, denominados separadores
autoestáticos o estáticos.
- Separadores manuales
Para cumplir su cometido deben ser manejados por la mano
del ayudante, quien los mueve según los requerimientos del
cirujano. Generalmente poseen un mango que varía en
longitud y ancho para corresponder con el tamaño y la
profundidad de la incisión.
Ejemplos:
- Separador de Farabeuf: se utilizan en planos
superficiales de las incisiones (piel, tejido celular
subcutáneo, muscular). Generalmente son utilizados en
todas las cirugías. Pueden ser chicos, grandes o dobles,
según como sea la lámina. - Valvas ginecológicas o de Doyen: posee
un mango para traccionar de ella y luego la lámina
termina en ángulo de 90º con respecto a este. Se
utilizan para separar en profundidad (contenido
pélvico). - Valva Deaver: también llamada "valva
semilunar" por su forma. Posee una lámina ancha, la cual
le permite separar en profundidad cuando es necesario utilizar
gran fuerza. - Valva Maleable: se fabrica con una
aleación especial de acero inoxidable lo que permite al
cirujano doblarla y convertirla en una valva Doyen sin mango.
Sus bordes son redondeados. - Valva de Corilo: posee mango, su lámina
que se encuentra en ángulo de 90º con el mango,
posee fenestraciones para evitar la comprensión continua
del órgano y así permitirle una irrigación
permanente. Se utiliza por ejemplo en el
hígado. - Valva Frish: es una valva de reborde
costal - Separador Semb: se utiliza en cirugía
plástica. - Separador de menisco: se utiliza en
cirugías de vía alta, en cirugía
plástica, en cirugía de cuello y
bocio. - Herinas: pueden tener dientes o no, y su
extremo puede terminar simple o doble. Las herinas con dientes
o sin dientes suelen utilizarse en las cirugías de
cuello, cirugías plásticas o en fístulas
arterio-venosas (en estas ultimas también se usan las
herinas dobles)
- Separadores autoestáticos
Son instrumentos diseñados para conseguir la
separación durante, los procedimientos y
permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar
con los cirujanos en otras tareas.
En general todos los modelos tienen principios de
funcionamiento semejantes; se fijan en los bordes de la
incisión, previa colocación de compresas adecuadas,
el cirujano les da la abertura adecuada y quedan en esa
posición sin necesidad de ninguna actividad manual. Esto es
lo que les da la característica de
autoestáticos.
El mecanismo mediante el cual se mantiene la
tensión para la separación puede ser por medio de
cremallera o por un sistema de
mariposas y tornillos.
Ejemplos:
- Separador de Balfour: cuenta con un soporte
que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se
desliza sobre él y la otra está fija; la que se
desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se
ajusta en la medida que se quiera separar (separa las paredes
de abdomen o pelvis). Sobre el soporte también se acopla
una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se
consigue separar la vejiga en el caso de incisiones medianas
infraumbilicales. Este separador es utilizado, entonces, en
cirugías ginecológicas y
urológicas. - Separador Bivalvo: cuenta con una cremallera a
la que se unen una valva en cada lado por un sistema de
mariposas. También se usa para separar las paredes de
abdomen y pelvis, pero es menos delicado que el
Balfour. - Separador Gosset: cuenta con el mismo sistema
de funcionamiento que el Balfour, con la diferencia que no
posee una valva suprapubiana. Es menos fuerte que el Balfour.
Se utiliza en cirugías pediátricas y en
laparotomías. - Valva de García Capurro: cuenta con un
vástago (fierro largo, chato con una mariposa en el
extremo para ajustarse en el dado de la mesa de operaciones) y
una valva que cumple la función de retraer el reborde
costal. Se utiliza en cirugías de estómago, bazo
e hígado. - Separador de Finochietto: cuenta con dos
brazos con valva y un sistema de cremallera de manejo manual
articulable. Trae dos tamaños distintos de valvas; dos
más chicas y dos más grandes. Se utiliza para
separar las paredes del tórax. - Separador Adson o Travers: cuenta con dos
anillas, un sistema de cremalleras, y de la caja de traba nacen
dos brazos los cuales terminan en un extremo con cuatro dientes
(amplían el poder de separación). Se utiliza en
cirugías vasculares; fístulas
arterio-venosas. - Separador Gelpi: cuenta con el mismo sistema
de funcionamiento que el Adson, con la diferencia de que sus
brazos terminan en un diente c/u, que se enganchan en los
bordes de la herida. Se utiliza en cirugías vasculares;
safenectomías. - Espéculos: por su empleo, es
un separador bivalvo que mantiene la tensión graduada de
separación mediante un sistema a tornillo y tope
opuesto. Se utiliza para lograr la dilatación de la
vulva y paredes vaginales para poder visualizar el cuello del
útero.
4) El instrumental de clampeo se utiliza
para tomar los vasos o los órganos sin agredirlos.
Generalmente son de mandíbulas largas con estriaciones
longitudinales, pueden ser anguladas e incluso tener doble
angulación. Algunos ejemplos son: Clamps Bakey
(pueden ser chico, mediano o curvo, generalmente se usan para
coartación en cirugía vascular; en fístulas
arterio-venosas y cirugías de cuello), Clamps
Cooley (se utiliza en fístulas arterio-venosas),
Clamps Satinsky (clamp de aurícula, con doble
angulación, se utiliza en cirugía de tórax,
en fístulas arterio-venosas), Clamps Bull Dogs (se
utiliza para clampear vasos pequeños en fístulas
arterio-venosas), Clamps de aorta mediano, Clamps de
estómago, Clamps de intestino, etc.
5) La aspiración es la limpieza del
campo operatorio, o sea, la remoción de sangre extravasada
que por momentos impide la visión de los órganos o
estructuras anatómicas. Este secado se efectúa con
gasas libres o montadas en pinzas, compresas o mediante
aspiración central, para lo cual se utilizan
cánulas de aspiración. Algunos ejemplos son:
Yankahuer (es un pico de aspiración de plástico
por lo que es menos traumático para los tejidos, termina
en forma de oliva), Tubo de pool (es un pico de
aspiración recto, fenestrado, de acero inoxidable),
Pico de aspiración curvo, Aspirador con
oliva (es de acero inoxidable).
Generalmente los aspiradores se acompañan de un
mandril que sirve para destaparlos.
6) La síntesis es el tiempo de la
intervención destinado a la aproximación de los
tejidos que fueron escindidos en la diéresis, con la
finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Para
lograr este cometido se utilizan suturas quirúrgicas
(material de origen natural o sintético que se utiliza
para unir los tejidos en forma de costura o para ligar vasos
sangrantes) que vienen ensambladas en agujas que pueden ser
traumáticas o atrumáticas (Poseen Ojo (parte que se
destina a tomar al hebra del material de sutura), cuerpo
(Porción entre el ojo y la punta) y punta (Puede ser
redonda o cónica, triangular o lanceolada, roma o
chata).
En este tiempo además de las agujas y las
suturas, se utilizan otro tipo de instrumental como lo son los
porta-agujas y los pasahilos.
- Porta-agujas
Es el instrumento destinado al manejo de las agujas
quirúrgicas para la colocación de puntos de sutura.
Ejemplos:
- Mayo-Hegar: posee punta recta, en el interior
de sus extremos posee una lámina de tungsteno. Puede ser
largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se
trabaje. Es un instrumento fuerte. - Gillies: no posee cremallera, tiene un mango
más corto que el otro, el cual está curvado hacia
fuera y posee una anilla más grande. Su punta es recta y
también posee una lámina de tungsteno en su
interior. Se utiliza en cirugía
plástica.
- Pasahilos
Es el instrumento destinado a tomar el material de
sutura cuando tiene que ser enhebrado en la aguja.
Ejemplos:
- Lahey: posee cremallera, realiza una toma
fuerte - Cames: no tiene cremallera, es un pasahilos
delicado; posee una punta atraumática, se utiliza en
fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y
en cirugías uro-pediátricas. - Picardo: es largo, curvo, en sus mangos se
observa como una panza. Realiza una toma vascular. Se utiliza
en cirugías de tórax y en cirugías de
acceso por vía alta. - Semb: es largo, curvo, posee una
fenestración en cada punta, realiza una toma delicada.
Se utiliza en cirugía cardíaca, renal,
tórax.
Cajas de Instrumental:
En el Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela,
el Instrumental quirúrgico se prepara en cajas. Dichas
cajas son de acero inoxidable y pueden tener tapa o pueden no
tenerla, las cuales suelen ser fenestradas.
Luego de finalizada la intervención, y de que el
paciente abandona la sala, el instrumentista tapa la mesa del
instrumental con un campo y lleva la mesa del instrumental hacia
el centro quirúrgico (C.Q) y procede a contar el material
que tiene guiándose por el control de la
Caja de Instrumental y si está todo de acuerdo, lo pone a
lavar en la máquina de ultrasonido que actúa por
ondas con un
jabón enzimático, bactericida y de espuma
controlada sobre los instrumentos. También es su deber
limpiar la mesa del instrumental con un algodón
impregnado en alcohol y
llevarla nuevamente a la sala (nunca la mesa se debe limpiar con
vaselina debido a que esta corroe el acero inoxidable). Luego de
pasados los 20 minutos aprox. Se sacan de allí, se
enjuagan y se seca.
Luego de que el material está en esas condiciones
se procede a colocarlo en la caja. Existen cajas para distintas
especialidades, y según la especialidad es el material que
se coloca adentro.
Hay tres cajas que son básicas, ellas son: las de
Cirugía Menor, las de Cirugía Mayor y la de
Cirugía Mayor Especial.
- Cirugía Menor:
Se denomina a aquellas cirugías que no necesitan
un abordaje profundo, por lo tanto la Caja de cirugía
menor va a tener materiales
cortos y poca cantidad.
Los instrumentos que se encuentran en una Caja de
cirugía menor son: 1 valva ginecológica o Doyen, 1
aspirador curvo, 2 separadores Farabeuf, 1 pinza de
disección con dientes, 3 pinzas de disección sin
dientes, 1 pinza Moyans, 4 pinzas Allis, 3 pinzas Kocher, 3
americanas Kelly, 8 americanas Crille, 2 Foester, 1 Collins, 1
pasahilos Lahey, 2 porta-agujas de Mayo-Hegar, 4 pinzas Backhaus,
1 tijera de Mayo corta, 1 tijera de Mayo mediana, 1 tijera
Metzembaum y 1 mango nº 4.
Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como
por ejemplo: apendicectomías, hernias (no estranguladas),
amputaciones, safenectomías, cirugías del ano
(hemorroides, etc.), biopsias, orquectomía.
- Cirugía Mayor:
Se denomina a aquellas cirugías que necesitan un
abordaje profundo, por lo tanto los instrumentos que se van a
encontrar en una Caja de cirugía mayor son más
largos y en más cantidad que los que encontramos en la
Caja de cirugía menor.
Los instrumentos que se encuentran en una Caja de
cirugía mayor son: 1 valva Maleable, 2 valvas Deaver, 2
valvas ginecológicas o Doyens, 1 valva Frish, 1 separador
Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble,
1 aspirador curvo + 1 tubo de Pool, 2 pinzas de disección
con dientes + 2 sin dientes, 4 pinzas Foerster, 2 americanas
largas, 2 porta-agujas, 1 pasahilos Lahey, 1 pinza Collins, 2
pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de c/u, 6 pinzas
Allis, 6 americanas Crille, 4 Halsted, 6 Backhaus, 1 tijera de
Mayo corta + 1recta + 1 mediana, 1 tijera Metzembaum mediana, 2
mangos nº 4.
Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como
por ejemplo: colecistectomía, gastrectomía,
cesárea, colon ascendente y transverso.
- Cirugía Mayor especial:
Se denomina a aquellas cirugías que necesitan un
abordaje mucho más profundo que en las cirugías
mayores, por lo tanto, en la Caja de cirugía mayor
especial vamos a encontrar material extremadamente largo y una
mayor cantidad que en la caja de cirugía mayor.
Los instrumentos que se encuentran en una Caja de
cirugía mayor especial son: 1 valva Maleable, 2 valvas
Deaver, 2 valvas ginecológicas o Doyen, 1 valva de
reborde, 1 Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1
chico doble, 1 aspirador curvo + 1 tubo de pool, 2 pinzas de
disección con dientes + 2 sin dientes + 1 sin dientes
larga, 4 pinzas Foerster, 2 americanas largas, 2 porta-agujas
Mayo-Hegar + 1 largo, 1 pasahilos Lahey + 1 Picardo, 1 pinza
Collins, 2 pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de
c/u, 4 Allis + 2 largas, 6 americanas Stille largas, 6 americanas
Stille cortas, 4 americanas rectas, 6 Halsted, 8 Backhaus, 2
Crawford, 2 Babcock, 1 tijera larga + 1 mediana + 1 recta de
Mayo-Hegar, 1 tijera Metzembaum + 1 larga y 2 mangos nº
4.
Esta caja se escoge para intervenciones de colon
descendente y recto, hígado, bazo, hígado, aorta,
etc. También es la caja que se escoge cuando llega una
emergencia (especialmente en traumatizados) y cuando el paciente
a intervenir es obeso.
Estas cajas básicas se pueden complementar con
cajas específicas según la intervención, o
existen casos que con solo la caja específica es
suficiente.
Dichas cajas específicas pueden ser: caja
vascular nº 3 y nº 1, caja de legrado, caja de
vía alta, caja de vía baja, accesorios de
vía biliar, caja de Fístula arterio-venosa nº
1 y nº 3, caja de cirugía plástica, caja de
cuello y bocio, caja de accesorios de ginecología, caja de
uropediatría, caja de accesorios de tórax, caja de
cráneo, etc. En dichas cajas vamos a encontrar material
adecuado para cada especialización (ginecología,
cardiología, urología, neurología,
etc.).
Cuando el material ya está colocado en la caja y
con el control correspondiente (papel que dice los instrumentos
que tiene la caja, la fecha en que fue preparada y la firma de la
persona que la
prepara), se procede a envolverla en 2 campos nº 8 los
cuales son dobles (esto pasa si la caja no tiene tapa, si tiene
tapa se envuelve en un solo campo nº 8). El campo de afuera
se coloca en forma de rombo y el de adentro en forma de cuadrado,
luego un papel astrasa o kraft y se envuelve en forma de
sobre.
Luego de envolverla, afuera de la última
envoltura se le escribe la fecha, el lugar a donde pertenece
(generalmente C.Q) y qué caja es.
Finalmente se deposita en el montacargas y se manda al
centro de materiales para ser esterilizada.
Disposición del instrumental en
la mesa:
Una vez tendida la mesa y abierta la caja del
instrumental se procede a colocar el instrumental en la
mesa.
Al manejar el instrumental debe tenerse siempre
presente:
- arreglar instrumentos en forma diestra por
clasificación - ordenar los instrumentos en la mesa de instrumental
uno al lado del otro. - los instrumentos delicados pueden dañarse por
el manejo brusco. - evitar o minimizar el contacto de metal con
metal. - inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar
alineación, imperfecciones, limpieza - las hojas de bisturí una vez abiertas deben
colocarse en sus respectivos mangos - alineación exacta de dientes y
estrías - sacar cualquier instrumento defectuoso.
- mantener los instrumentos cerrados en la misma
dirección - proteger las hojas con filo, bordes y
puntas.
La siguiente figura muestra la forma
clásica de arreglar los instrumentos en la mesa del
instrumental. De esta manera se pueden arreglar los instrumentos
de las cajas básicas, cuando se utilizan cajas
específicas cambia la manera de ubicarlos, además
cada instrumentista adoptará la manera que le sea
más cómoda para
trabajar.
Disposición en la mesa de Mayo:
INCISIONES: TOPOGRAFÍA Y VÍAS DE
ACCESO
Una incisión (del latín incidere)
es el procedimiento
inicial de toda técnica quirúrgica, y consiste en
la sección metódica y controlada de los tejidos
suprayacentes al órgano por abordar (hendidura). En este
procedimiento se utilizan los instrumentos de corte o
diéresis.
La elección de una incisión depende de la
operación que se practicará, del estado
fisiológico subyacente del paciente y los beneficios y
limitaciones anticipados del acceso planeado.
La incisión a través de la piel
generalmente se realiza con un bisturí. Comúnmente
es una hoja n° 10 o n° 15. Se utiliza una hoja n° 11
para penetrar en abscesos o para realizar otras incisiones
punzantes que permitan insertar drenajes.
La corriente cortante del electro bisturí se
puede utilizar para realizar incisiones, pero ocurre cierta
coagulación y es probable que la cicatrización sea
más notoria. La ventaja de este instrumento es que se
puede seccionar y cauterizar simultáneamente el tejido
reduciendo la hemorragia, en tanto que la desventaja es que se
produce una mayor cantidad de tejido necrótico que con una
disección cortante mediante un bisturí o
tijeras.
Longitud y dirección de la
incisión: una incisión adecuadamente planeada
es sólo lo suficientemente grande para proporcionar
espacio operatorio y exposición
óptima. Cuando el cirujano decide acerca de la
incisión debe tener en cuenta que:
- La dirección en que las heridas cicatrizan
naturalmente es de un lado a otro y no de un extremo al
otro. - La dirección de las fibras del tejido en el
área que va a seccionarse varía con el tipo de
tejido. - Se obtienen los mejores resultados cosméticos
cuando las incisiones son paralelas a la dirección de
las fibras del tejido. Los resultados pueden variar dependiendo
de la capa de tejido involucrado.
Existen varios principios que deben seguirse cuando se
planea una incisión cutánea, por ejemplo la
incisión siempre se efectúa en el lugar menos
visible, aunque por desgracia las cicatrices no siempre se pueden
esconder, de manera que el cirujano debe diseñar
incisiones con objeto de disminuir la cantidad de tejido
cicatrizal.
Cirugía general: comprende operaciones del
tracto gastrointestinal, del sistema biliar, bazo,
páncreas, hígado, hernias de la pared abdominal,
procedimientos de recto, glándula mamaria, glándula
tiroides y estructuras asociadas.
ABDOMEN
Reseña
anatómica.
Es la porción comprendida entre el tórax y
la pelvis. Conformada por una estructura de
contención o continente que son las paredes abdominales y
un contenido llamado cavidad abdominal o esplácnica
que aloja a la mayor parte del aparato digestivo
y genitourinario.
Paredes abdominales: constituidas por estructuras
osteomusculoaponeuróticas, limitan la cavidad abdominal.
Se distinguen:
- Pared anterolateral: músculos rectos
anteriores, músculo piramidal y músculos anchos
(oblicuo mayor, menor y transverso). - Pared superior: músculo diafragma (tabique
musculoaponeurótico que separa la cavidad abdominal del
tórax y del mediastino. - Pared posterior: está formada por la columna
lumbar y los músculos de la región lumbar
dispuestos de la superficie a la profundidad en tres
planos:
Superficial—fibras inferiores del músculo
dorsal ancho y su aponeurosis lumbar
Medio—integrado por el músculo serrato
posteroinferior
Profundo—constituido por los músculos
espinales.
- Pared inferior: no está anatómicamente
definida, debido a que las vísceras abdominales invaden
la cavidad pelviana, transformándola en la región
abdomino-pelviana , cuyo límite inferior está
representado fundamentalmente por los músculos
elevadores del ano y las formaciones del
periné.
División topográfica del
abdomen
El abdomen topográficamente se puede dividir
en:
- Abdomen cerrado: de esta manera se denomina a
la división topográfica que se efectúa en
la pared abdominal anterior y determina la existencia de 9
cuadrantes. Para ello se requiere el trazado de líneas
imaginarias: dos líneas horizontales (una superior que
pasa por las extremidades de la décima costilla y otra
inferior a nivel de las crestas ilíacas) y dos
líneas verticales (proyectadas en el punto medio de la
arcada inguinal; a ambos lados de la líneas media, que
corresponden casi exactamente a las medio
claviculares).
Dichos cuadrantes proyectan con mayor precisión
a los órganos de la cavidad abdominal, ellos
son:
- Hipocondrio derecho—comprende: lóbulo
derecho del hígado, vesícula biliar, vía
biliar, ángulo cólico derecho y la
porción derecha del colon transverso. - Hipocondrio izquierdo—comprende: parte del
lóbulo izquierdo del hígado, el fondo
gástrico, parte del cuerpo y la cola del
páncreas, la porción izquierda del colon
transverso, el ángulo cólico izquierdo y el
bazo. - Epigastrio—comprende: parte del lóbulo
izquierdo del hígado, la vía biliar
extrahepática, el cuerpo y el antro gástrico,
parte del duodeno, la cabeza y parte del cuerpo del
páncreas y la porción media del colon
transverso. - Región umbilical o
Mesogastrio—comprende: intestino delgado y una parte
del duodeno. - Flanco derecho—comprende: parte del colon
ascendente - Flanco izquierdo—comprende: parte del colon
descendente - Fosa ilíaca derecha—comprende: el
ciego, el apéndice y la porción inferior del
colon ascendente - Fosa ilíaca izquierda—comprende: la
parte inferior del colon descendente y la porción
superior del colon sigmoides. - Hipogastrio—comprende: la porción
inferior del colon sigmoides y el recto.
– Abdomen abierto: se refiere a la
división que determina el mesocolon transverso dentro de
la cavidad abdominal en dos grandes compartimientos:
supramesocólico e inframesocólico. Tiene radical
importancia ya que posibilita obtener un conocimiento
de la disposición general dentro de la cavidad.
- Compartimiento supramesocólico: corresponde
al territorio irrigado por el tronco celíaco
(estómago, duodeno, hígado, vesícula,
vía biliar, páncreas y bazo).
Comprende tres regiones o celdas:
-celíaca
-subfrénica derecha
-subfrénica izquierda
- Compartimiento inframesocólico: se encuentra
subdividido por el mesocolon sigmoides en una porción
abdominal y una porción pelviana.
La porción abdominal responde al territorio
irrigado por la arteria mesentérica superior (intestino
delgado, apéndice y colon derecho) y la arteria
mesentérica inferior (colon izquierdo).
La porción pelviana está ocupada
atrás por el recto y adelante por el aparato
urogenital.
Estructuras de la cavidad
abdominal
Las estructuras de la cavidad abdominal incluyen el
tracto gastrointestinal, el hígado, la vesícula
biliar, el páncreas y el bazo. Cada una de ellas
esta interrelacionada con las otras y es importante visualizarlas
como partes integrantes de un sistema, y no como órganos
aislados:
Esófago: es una estructura tubular
que se extiende desde la faringe hasta el estómago.
Éste penetra en la cavidad abdominal a nivel del
diafragma. Su longitud, en el adulto es de aproximadamente 25
cm.
Estómago: se ubica en el abdomen
superior, inmediatamente por debajo del diafragma.
Está compuesto por tres sectores principales; el
fundus (porción superior), el cuerpo (área central)
y el antro (porción inferior más cercana al
duodeno). Estos sectores se encuentran a continuación uno
del otro y se los toma como puntos de referencia, no como
entidades anatómicas separadas.
Presenta dos orificios que se ubican en cada uno de sus
extremos, estos son el cardias (en el extremo superior) y el
píloro (en el extremo inferior). El cardias esta ubicado
entre el esófago y el estómago, mientras que el
píloro lo está entre el estómago y el
duodeno.
El epiplón, es una extensión del
peritoneo abdominal, consiste en una hoja de tejido que se
extiende desde la curvatura mayor hasta la curvatura menor del
estómago.
Intestino delgado: conforma la primera
porción o porción proximal de todo el intestino. Se
extiende desde el píloro hasta el ciego o extremidad
proximal del intestino grueso.
El duodeno es la primera porción del
intestino y representa una estructura anatómica
importante, ya que en él drenan su contenido el conducto
pancreático (conducto de Wirsung) y el colédoco,
que proviene del hígado.
El yeyuno y el íleon constituyen la
segunda y tercera porción del intestino delgado. Estas
porciones se encuentran suspendidas de la pared abdominal por una
hoja de tejido vascularizado denominada mesenterio,
encargada de suministrar sangre y linfa a las porciones
más inferiores del intestino delgado.
El intestino delgado termina en el ciego, que es la
primera porción del intestino grueso.
Intestino grueso: se
extiende desde el extremo distal del intestino delgado (el
íleon) hasta el recto.
Se divide en cinco porciones diferentes: el colon
ascendente, el colon transverso, el colon
descendente, el colon sigmoideo y el
recto.
En el adulto la totalidad del intestino grueso mide
aproximadamente 1,5 m.
La primera porción del intestino grueso,
denominada ciego, es una larga bolsa donde se inserta un
pequeño delgado tubo hueco llamado apéndice,
que en ocasiones se infecta debido a la obstrucción de su
extremo ciego.
El colon ascendente mira hacia arriba en
dirección del hígado y se ubica inmediatamente por
detrás del lóbulo derecho de éste
órgano. Luego el colon transverso atraviesa el abdomen
hacia la izquierda por debajo del estómago. El colon
descendente se extiende hacia abajo sobre el lado izquierdo del
abdomen y termina en el colon sigmoideo que se ubica en el
interior de la cavidad pelviana. El colon sigmoideo termina en el
recto, el cual se encuentra ubicado en las proximidades del sacro
y el cóccix. El conducto anal se extiende desde el recto
hasta la superficie exterior del organismo. Cerca del orificio
externo las fibras musculares forman un esfínter interno y
uno externo. Éstos poseen gruesas venas que pueden
dilatarse y aumentar de tamaño, y se denominan entonces,
hemorroides.
Hígado: es un órgano grande
y vascularizado. Se localiza en la parte superior del abdomen
inmediatamente por debajo del diafragma. Se divide en cuatro
lóbulos: los lóbulos derecho e izquierdo
están divididos por un ligamento llamado ligamento
falciforme. El lóbulo derecho se divide a su vez en el
lóbulo derecho propiamente dicho, lóbulo
cuadrado y lóbulo caudado.
El hígado contiene una compleja red de vasos
sanguíneos y sinusoides (pequeñas cavidades). Los
vasos se comunican con la gran arteria hepática y la vena
porta, que se encuentran cerca del centro del órgano. Los
pequeños canalículos biliares (canales que
transportan la bilis) se entremezclan con las células
hepáticas. Estos canalículos se comunican con
conductos mayores que conducen la bilis al interior del
conducto hepático. La bilis sale del hígado
a través de éste conducto. El conducto
cístico transporta la bilis que proviene de la
vesícula biliar. Desde el conducto hepático la
bilis abandona el hígado a través del conducto
cístico y prosigue hacia el colédoco, que se
encarga de depositarla en el duodeno.
Vesícula biliar: es una bolsa que
se encuentra fija a nivel de la superficie inferior del
hígado. Esta estructura constituye un reservorio de bilis.
Y esta sujeta a infecciones y a poseer posiblemente
cálculos, por lo que a veces se la debe extirpara
quirúrgicamente.
Páncreas: es una glándula
lobulada de forma alongada, ubicada debajo del hígado y
detrás del estómago. Posee dos reparos
sobresalientes: la cabeza y la cola.
La cabeza es la porción más ancha, se
ubica a nivel de la curvatura duodenal y se conecta con esta
porción del intestino delgado.
La cola se ubica cerca del hilio
esplénico.
Bazo: es un órgano con forma de
riñón sumamente vascularizado y relativamente
blando. Se ubica en la parte superior e izquierda del abdomen,
por debajo del diafragma. Es irrigado y drenado por dos
importantes vasos sanguíneos: la vena y la arteria
esplénicas. Debido a su vascularización y
ubicación está expuesto a traumatismos directos
durante accidentes
automovilísticos o de otra índole. El bazo puede
ser extirpado sin afectar las funciones
orgánicas: éste es el procedimiento indicado toda
vez que una hemorragia esplénica ponga en peligro la vida
del paciente.
Incisiones quirúrgicas
abdominales:
Se denomina laparotomía a la apertura
quirúrgica de la pared abdominal y la entrada en la pared
peritoneal para realizar una intervención sobre los
órganos abdominales. El lugar exacto de la incisión
se determina antes de que el cirujano comience la
intervención.
Descripción de la incisión en una
laparotomía
- Diéresis de la piel: marca el comienzo
de la intervención propiamente dicha. - Diéresis del tejido celular
subcutáneo: se realiza en simultáneo con la
piel o inmediatamente después a ella. La fascia cubre
los músculos - Diéresis del plano músculo
aponeurótico: sigue el mismo trazado de la
incisión realizada en la piel, y se realiza con
bisturí. La diéresis muscular puede ser aguda o
roma. Para la primera se utilizan: bisturí, electro
bisturí o tijera. La diéresis roma en cambio se
hace en el sentido de las fibras musculares, por ello se
caracteriza por ser atraumática. Un ejemplo de
diéresis roma es la incisión de
McBurney. - Diéresis del peritoneo: la maniobra de
abertura del peritoneo es crítica, debido a que existe un
adosamiento entre las vísceras y el saco peritoneal.
Existen dos formas de abrir el peritoneo:
– Forma libre o magistral: donde se tensa el peritoneo
el cual es seccionado lentamente
– Por tracción y deslizamiento:
aquí el cirujano tracciona el peritoneo con una pinza
mientras que por transparencia trata de ver el cabo del
bisturí con el que luego secciona el peritoneo.
El cirujano escoge la incisión más
apropiada para la operación a realizar.
Clasificación de las
laparotomías:
a) Verticales: siguen la línea
media del abdomen o son paralelas a ella. Se clasifican a su
vez en:- Mediana
- Paramediana
b) Transversas: en este grupo se incluyen
todas las incisiones que no siguen la línea media del
abdomen. Existen 3 tipos:- Horizontales: se le llama transversa,
especificándose luego a la altura que se realiza
(epigástrica, hipogástrica,
etc.). - Oblicuas: forman distintos ángulos
con el eje medio del abdomen. Se realizan obedeciendo la
disposición de determinadas vísceras y a la
dirección de los músculos del
abdomen. - Curvas: su nombre indican la
dirección que siguen. Pueden tener concavidad
superior si apunta al tórax, o concavidad inferior
si lo hace hacia los muslos.
c) Mixtas: es el resultado de la
combinación de las anteriores.- Según el modo de atravesar la
pared
- Simples o Directas: corresponde a aquellas
incisiones en que la diéresis sigue igual
dirección en todos los planos de la
pared. - Incisiones Complejas o Indirectas: la
diéresis de algunos de sus planos no sigue el
sentido y dirección de la herida
cutánea.
3. Según la región
anatómica en que se realicen- Anteriores: se efectúan sobre la pared
anterior del abdomen, es decir son incisiones que se
realizan sobre la proyección cutánea de los
músculos rectos mayores del abdomen. - Laterales o Extrarectales: incluyen las
incisiones que se realizan por fuera de los bordes externos
de la vaina de los músculos rectos (límite
anterior) y el borde externo de la masa de los
músculos lumbares (límite posterior). Se las
denomina también Flancotomías, ya que
se las realiza sobre los flancos. - Posteriores: se realizan a través de los
músculos lumbares. Utilizadas más que nada
en cirugía ortopédica y
urológica.- Según su relación con el
peritoneo parietal
- Según su relación con el
- Toracolaparotomías: es una incisión
necesaria para acceder a determinadas regiones de la
cavidad abdominal. Se lleva a cabo por una
combinación de toracotomía (más baja
que de costumbre) y una laparotomía.
- intraperitoneales: las patologías
abordadas a través de la pared anterior requieren
la apertura del peritoneo. - extraperitoneales: son las cirugías en
las que se tiene que reclinar el peritoneo.
Incisiones más empleadas en
cirugía general de abdomen- Mediana: atraviesan la pared
abdominal por la línea media o "línea
blanca", pueden ser supraumbilicales (se extienden desde el
apéndice xifoides hasta el ombligo, se usan en
cirugías de abdomen superior, hígado,
estómago y esófago) o infaumbilicales (por
debajo del apéndice xifoides hasta la
sínfisis del pubis). La incisión que se
denomina Mediana universal xifopubiana, es aquella que
incluye a las dos anteriores. Es la más simple de
las incisiones, hay una exposición casi completa de
las estructuras de la cavidad abdominal. La simplicidad de
esta incisión está dada gracias a que no se
divide ningún músculo, vaso o nervio
importante, hay ausencia de fibras musculares en la
incisión, aunque si el cirujano efectuara la
incisión levemente hacia la derecha o izquierda se
encuentra con los músculos rectos del abdomen. Se
realizan en poco tiempo, permite un buen campo operatorio y
tienen una buena cicatrización. El paciente se
coloca en posición decúbito dorsal. Los
planos de la incisión mediana de ventral a dorsal
son los siguientes:
- Piel
- Tejido celular subcutáneo
- Aponeurosis
- Peritoneo abdominal
- Por su dirección
- Piel
- Tejido celular subcutáneo
- Músculos rectos anteriores ( se retraen
lateralmente sin seccionarse) - Aponeurosis del recto
- Peritoneo abdominal
- Paramediana: son paralelas a la
línea media y pueden ser derechas o izquierdas. Se
utiliza principalmente para exponer el estómago, el
duodeno y el páncreas. Permite al cirujano penetrar la
cavidad abdominal con un mínimo de sangrado y extender
la incisión hacia arriba o abajo según las
necesidades del procedimiento. Pueden ser supraumbilicales,
infraumbilicales o combinadas. El paciente se coloca en
posición decúbito dorsal. Los planos de tejido
incluyen:
- Subcostal (de Kocher): el paciente se
coloca en posición decúbito dorsal, con un
rodillo en la región dorsolumbar. La mesa de operaciones
generalmente se encuentra en trendelenburg invertido y lateral
permitiendo una buena exposición del campo operatorio.
Esta incisión mide entre 8 y 10 cm., comenzando cerca de
la línea media 4 ó 5 cm. por debajo del
apéndice xifoides, separada 3-4 cm. del reborde costal.
En la incisión subcostal derecha se expone la
vesícula biliar y sus estructuras asociadas y en
ocasiones se utiliza para operaciones del páncreas. La
incisión subcostal izquierda puede utilizarse para
exponer el bazo, aunque su limitado campo impide su empleo en
casos de traumatismo esplénico. Esta incisión
sigue el margen subcostal con forma de semicurva. Debido a la
sección de los músculos rectos, esta
incisión es más dolorosa en el postoperatorio que
la mediana. Los tejidos involucrados son:
- Piel
- Tejido celular subcutáneo
- Músculos rectos
- Aponeurosis
- Peritoneo abdominal
- McBurney (apéndice): es la
vía de abordaje para tratar patologías de la fosa
ilíaca derecha, más comúnmente la
exploración y extirpación del apéndice. Se
efectúa del lado derecho en ángulo oblicuo por
debajo del ombligo y a través del flanco. Esta
incisión se denomina "estrellada", ya que divulsiona
manualmente las fibras musculares sin seccionarlas. El paciente
se encuentra en posición decúbito dorsal. El
campo ofrecido es muy limitado y no es fácil su
ampliación. La incisión tiene dirección
oblicua y se realiza teniendo en cuenta una línea
imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior
al ombligo; la incisión se practica en la unión
del tercio externo con el tercio medio y mide aprox. de 5 a 6
cm. Los planos de esta incisión incluyen los
siguientes:
- Piel
- Tejido celular subcutáneo
- Aponeurosis
- Músculos oblicuos y transverso
- Peritoneo abdominal
- Oblicua (inquinal): una incisión
oblicua en la región inguinal derecha o izquierda se
extiende desde el tubérculo púbico a la cresta
ilíaca anterior, ligeramente por encima y paralela al
pliegue inguinal. La incisión de la fascia del oblicuo
externo da acceso al músculo cremáster, al canal
inguinal y a las estructuras del cordón
espermático. Su principal aplicación es la
herniorrafia inguinal. Proporciona un excelente campo para las
dos clases más comunes de hernias inguinales: directa e
indirecta. Las capas musculares de esta incisión
convergen en el sitio herniario. Planos musculares de la
región inguinal:
- Músculo oblicuo externo
- Músculo oblicuo interno
- Músculo transverso del abdomen
- Tendón conjunto
- Anillo inguinal externo (superficial)
Abordajes quirúrgicos en
cirugías abdominales:
- Gastrectomía parcial con
gastroduodenostomía— comprende la
extirpación parcial del estómago, y la
creación de una nueva apertura entre este y el
duodeno.
Abordaje quirúrgico: se ingresa a la cavidad a
través de una incisión mediana
supraumbilical
- Gastrostomía-— esta incisión
realizada en el estómago permite la colocación de
un tubo de material sintético para alimentación,
exteriorizándose uno de sus extremos.
Abordaje quirúrgico: se realiza una
pequeña incisión paramediana supraumbilcal
izquierda, identificándose luego el
estomago.
- Piloromiotomía— es una
incisión que se realiza en el píloro para liberar
una estenosis (defecto congénito en el cual las fibras
musculares de esta estructura se encuentran hipertrofiadas) lo
que causa estrechez dentro del píloro.
Abordaje quirúrgico: el abdomen se abre por
medio de una incisión paramediana derecha
supraumbilical, para llegar al píloro se deben
colocar separadores de Balfour.
- Vagotomía-— es la resección de
porciones del nervio vago ubicadas cerca del estómago a
nivel de esófago. Se efectúa en
combinación con una resección gástrica. El
objetivo es lograr una disminución de la cantidad de
jugo gástrico.
Abordaje quirúrgico: se realiza una
incisión mediana supraumbilical. La
exposición del esófago se logra mediante la
separación del hígado hacia arriba. El cirujano
empleando una tijera de Metzembaum larga y una pinza para
tejidos, separa el esófago de la membrana peritoneal
adyacente, luego se separa hacia un costado y de esa manera se
aborda el nervio vago.
- Anastomosis del intestino delgado— luego de
efectuar una resección del intestino por
patología como cáncer, vólvulo, etc., se
debe restablecer su continuidad.
Abordaje quirúrgico: se penetra en la cavidad
abdominal a través de la incisión mediana
supraumbilical.
- Resección colónica y
anastomosis— durante este procedimiento se reseca una
porción de intestino grueso y restablece luego su
continuidad.
Abordaje quirúrgico: dependiendo de la
ubicación de la lesión es la incisión que
el cirujano va a elegir. Generalmente la mas apropiada es una
incisión mediana, ya que brinda una adecuada
exposición de todos los segmentos del
intestino.
- Colostomía íleo transversa—
comprende la extirpación quirúrgica de una
porción del íleon y del colon transverso y una
anastomosis entre el íleon y el colon.
Abordaje quirúrgico: se ingresa a la cavidad
abdominal a través de una incisión mediana o
paramediana derecha.
- Colostomía transversa— se exterioriza
un sector de intestino grueso por medio de una pequeña
incisión abdominal, se lo sutura a la piel y se lo abre.
La colostomía resultante sirve como una vía
temporaria para la evacuación de la materia
fecal. La colostomía transversa se cierra cuando la
derivación fecal ya no es necesaria.
Abordaje quirúrgico: se penetra el abdomen por
medio de una pequeña incisión transversal
paramediana supraumbilical.
- Resección abdominoperineal del recto—
por medio de incisiones abdominales y perineales combinadas, el
ano, el recto y el cólon sigmoide, se resecan en bloque.
La obliteración del recto requiere la confección
de una colostomía permanente sobre la pared abdominal
con el propósito de drenar el contenido
intestinal.
Abordaje quirúrgico: se penetra en el abdomen a
través de una amplia incisión mediana, se
examina el intestino y se determina la línea de
resección. Más adelante se incide el perineo con
el fin de reseccionar el cólon sigmoideo el recto y el
ano.
- Apendicectomía— es la
extirpación del apéndice, el cual constituye una
bolsa angosta, ciega y alargada que esta unida al
ciego.
Abordaje quirúrgico: se penetra el abdomen por
medio de una incisión de McBurney.
- Colecistectomía— consiste en la
extirpación quirúrgica de la vesícula
biliar patológica.
Abordaje quirúrgico: Se ingresa en el interior
del abdomen por medio de una incisión subcostal o
paramediana derecha; si el paciente es muy obeso puede
emplearse una incisión mediana supraumbilical. Una vez
abierto el abdomen, el hígado se cubre con compresas de
campo húmedas y se separa suavemente hacia arriba,
empleando una valva Deaver. Para poder identificar el conducto
cístico, la arteria cística y el colédoco,
estas estructuras se desperitonizan empleando tijera de
Metzembaum, pinzas finas y largas.
- Coledocoduodenostomia— es el establecimiento
de una nueva conexión entre el colédoco y el
duodeno. Se practica juntamente con una colecistectomía
cuando el orificio duodenal normal de drenaje biliar se
encuentra obstruido por una lesión cancerosa o una
estenosis.
Abordaje quirúrgico: el cirujano ingresa al
interior de la cavidad abdominal a través de una
incisión subcostal derecha o una paramediana
supraumbilical derecha.
- Esplenectomía— es la
extirpación quirúrgica del bazo. Es indicada en
caso de serias lesiones traumáticas del órgano
así como en ciertas enfermedades
hematológicas.
Abordaje quirúrgico: el cirujano penetra la
cavidad abdominal a través de una incisión
mediana supraumbilical o de una subcostal
izquierda.
- Pancreaticoyeyunostomia (procedimiento de Whipple)
— comprende la resección del estómago, el
duodeno, la cabeza del páncreas y el colédoco.
Luego se restablece la continuidad intestinal. Este
procedimiento se practica para el tratamiento de los estadios
iniciales del cáncer de páncreas.
Abordaje quirúrgico: este procedimiento se inicia
a través de una incisión mediana.
- Resección en cuña del
hígado— comprende la resección de una
pequeña cuña de tejido hepático para
biopsia. Se realiza para determinar la presencia de
metástasis carcinomatosas.
Abordaje quirúrgico: el cirujano ingresa a la
cavidad abdominal por medio de una incisión mediana
supraumbilical.
- Reparación de una hernia hiatal por
vía abdominal— Consiste en la reparación de
un defecto ubicado en la membrana frenoesofágica que se
encuentra unida al esófago a nivel del diafragma. El
defecto causa el desplazamiento hacia la cavidad
torácica del esófago y de la parte superior del
estómago.
Abordaje quirúrgico: el cirujano ingresa a la
cavidad abdominal por medio de una incisión mediana
supraumbilical o una subcostal izquierda.
- Esofagogastrectomia— consiste en la
resección de la porción inferior del
esófago y de la parte superior del estómago
(fundus).
Abordaje quirúrgico: el cirujano inicia la
intervención mediante una incisión
abdominal.
- Gastroyeyunostomia (operación de Billroth
II)— se extirpa una porción del estomago y se
establece una nueva abertura entre el estómago y el
yeyuno. Billroth hace referencia a los sitios de
anastomosis.
Abordaje quirúrgico: se realiza una
incisión abdominal mediana supraumbilical que da
comienzo a la operación.
- Anastomosis intestinal terminoterminal—
consiste en restablecer la continuidad del intestino grueso
después de una resección.
Abordaje quirúrgico: se realiza una
incisión paramediana infraumbilical.
- Hemicolectomía derecha— consiste en
la extirpación de una porción patológica
del colon derecho.
Abordaje quirúrgico: el cirujano realiza la
apertura mediante una incisión paramediana
infraumbilical.
- Resección anterior baja (anastomosis
término-terminal)— este procedimiento consiste en
la resección de una porción del intestino grueso
distal. La continuidad del intestino se restablece a
través de una anastomosis entre el recto y tejido
colónico sano.
Abordaje quirúrgico: el colon se moviliza a
través de una incisión abdominal y una vez
que se logra esto se completa el procedimiento por vía
transanal.
TÓRAX
Reseña
anatómica
Se designa caja toráxica a la formación
osteocartilaginosa que contiene a los órganos
intratoráxicos, pero también, debajo del diafragma,
protege los órganos abdominales superiores (hígado,
bazo, glándulas suprarrenales, parte superior del
estómago y de los riñones).
Está formado por:
- en la línea mediana posterior, por las doce
vértebras toráxicas - en la línea mediana anterior, por un hueso
único: el esternón - lateralmente, por 24 arcos (doce de cada lado9
formados por las costillas y los cartílagos costales
correspondientes.
El tórax posee forma cilindrocónica con el
ápice (vértice) superior. Su diámetro
transversal es, en la base, mayor que el diámetro
anteroposterior.
Los músculos esenciales de esta región son
los músculos intercostales que ocupan el espacio
intercostocondral. Son accesorios los músculos elevadores
cortos de las costillas (supracostales), los músculos
subcostales (infracostales) así como el músculo
transverso del tórax (triangular del
esternón).
Incisiones
toráxicas
La incisión torácica que se utiliza con
mayor frecuencia es la toracotomía posterolateral.
Se puede utilizar para operaciones de tórax,
resección pulmonar, cirugía o extirpación de
esófago, resección de porciones de la pared
torácica.
Se coloca al paciente en decúbito lateral con el
lado por operar hacia arriba, se hace una incisión oblicua
desde un espacio entre las apófisis espinosas y el borde
interno de la escápula. Se penetra el tórax a
través del 5° espacio intercostal seccionando los
músculos intercostales.
Después tenemos la toracotomía axilar que
puede practicarse en 2 formas:
- Incisión transversal: Es una
incisión pequeña de 3 a 4 cm. abajo de la
línea del vello axilar, se penetra en el tórax a
través del 4° espacio intercostal. - Incisión vertical: Se extiende desde
justo abajo del vello axilar hasta inmediatamente arriba del
área costal, se penetra en el tórax a
través del 5° espacio intercostal.
Y por último la toracotomía
anterolateral, en la cual se hace mediante una
incisión curvilínea en el pliegue inframamario. La
incisión se extiende desde 2 a 3 cm. mediales al
esternón y se prolonga para arriba hacia la línea
axilar anterior. Este método es
adecuado para biopsias de pulmón abierto en las que es
posible abordar todos los lóbulos de este.
Rara vez se utiliza incisión toracoabdominal para
operaciones pulmonares porque proporciona acceso tanto al
tórax y el abdomen como al tórax inferior. Esta
incisión se emplea con mayor frecuencia para operaciones
en las aortas torácicas y abdominal alta.
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